Παπαδημητρίου Στυτική δυσλειτουργία
Τι είναι και που οφείλεται η Στυτική Δυσλειτουργία;
Η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί ένα από τα συχνότερα προβλήματα του ανδρικού πληθυσμού. Ως στυτική δυσλειτουργία ορίζεται η αδυναμία επίτευξης ή διατήρησης στύσης ικανής για διείσδυση στο γυναικείο κόλπο (the National Institutes of Health Consensus Development Panel on Impotence,1993). Αποτελεί μία πολύ συχνή διαταραχή και φαίνεται ότι οι μισοί περίπου άνδρες κάποια στιγμή στη ζωή τους θα παρουσιάσουν κάποια μορφή σεξουαλικής δυσλειτουργίας , στην οποία περιλαμβάνουμε και την ελαττωμένη επιθυμία και την πρόωρη εκσπερμάτιση.
Η στύση του πέους είναι ένα νευραγγειακό φαινόμενο υπό ορμονικό έλεγχο, αποτέλεσμα πολλών αγγειακών και νευρολογικών μηχανισμών που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους με σκοπό την υπό πίεση συγκέντρωση του αίματος στα σηραγγώδη σώματα του πέους και την επίτευξη επαρκούς σκληρότητας.
Η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να οφείλεται σε ψυχογενή ή οργανικά αίτια, συχνότερα όμως στο συνδυασμό τους δημιουργώντας έτσι έναν φαύλο κύκλο. Σήμερα με τις νεότερες διαγνωστικές μεθόδους, οργανικό αίτιο μπορεί να αποκαλυφθεί στο 50-70% των διαταραχών στύσης. Το ψυχογενές υπόβαθρο απαντάται συχνότερα σε νέους άνδρες μετά από μία ερωτική απογοήτευση ή την απώλεια ενός αγαπημένου προσώπου ή τον φόβο της επίδοσης, αλλά και ως δευτερογενές επακόλουθο της οργανικής στυτικής διαταραχής σε μεγαλύτερες ηλικίες. Οι ψυχολογικοί μηχανισμοί που επιδεινώνουν τη στυτική λειτουργία είναι πολλοί, όπως η ελάττωση της ερωτικής επιθυμίας, το άγχος (εργασιακό, κοινωνικό, αποτυχίας στην ερωτική πράξη), φοβίες, ιδεοληψίες ή και συγκεκριμένες ψυχιατρικές παθήσεις, όπως η κατάθλιψη και η σχιζοφρένεια. Στις ηλικίες από 18 έως 35 ετών, οργανικές βλάβες εμφανίζονται περίπου στο 30% των ασθενών, ενώ ψυχογενείς παράγοντες υπάρχουν στο 70%. Σε ηλικίες 35-50 ετών, οργανικά αίτια υπολογίζονται στο 57% των ασθενών και ψυχογενή στο 43%. Σε ηλικίες όμως μεγαλύτερες των 50 ετών, οργανικά αίτια υπάρχουν στο 85%, ενώ ψυχογενή στο 15%.
Οι οργανικές αιτίες της στυτικής δυσκολίας μπορούν να είναι αγγειακού τύπου, νευρολογικού τύπου ή ο συνδυασμός και των δύο. Σε μικρό αριθμό ασθενών, αίτιο είναι οι ορμονικές διαταραχές (χρωμοσωμικές ανωμαλίες, υπερπρολακτιναιμία, υπογοναδισμός, παθήσεις θυρεοειδούς). Τέλος φάρμακα όπως τα αντιυπερτασικά και τα αντικαταθλιπτικά, παθήσεις του πέους όπως η νόσος του Peyronie και βαριές επεμβάσεις όπως η ριζική προστατεκτομή, η ριζική κυστεκτομή, η κολεκτομή, οι επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς και οι επεμβάσεις για ανευρύσματα κοιλιακής αορτής μπορούν να επηρεάσουν τη στυτική λειτουργία. Το κάπνισμα, η κατάχρηση αλκοόλ και η καθιστική ζωή σαφώς συμβάλλουν στην επιδείνωση της στυτικής ικανότητας και αποτελούν μείζονες παράγοντες κινδύνου.
Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η στυτική δυσλειτουργία συνδέεται στενά με άλλες σοβαρές διαταραχές. Είναι χαρακτηριστικό ότι 60% των ανδρών με υπέρταση εμφανίζουν στυτική διαταραχή , ενώ 60% των πασχόντων από στυτική δυσλειτουργία έχουν αυξημένη χοληστερίνη. Επίσης ένας στους δέκα ασθενείς με διαταραχές της στύσης πάσχει από κατάθλιψη . Ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών είναι οι ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη, καθώς το 20% των αντρών με προβλήματα στύσης ανήκουν στην κατηγορία αυτή.
Έτσι, περίπου ένας στους δύο διαβητικούς με διάρκεια νόσου δέκα έτη θα εμφανίσει στυτική δυσλειτουργία. Οι ασθενείς αυτοί αποτελούν μια από τις δύσκολες θεραπευτικές ομάδες, παρουσιάζοντας χαμηλότερη ανταπόκριση στην από του στόματος χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή σε σχέση με το γενικό πληθυσμό και μπορεί να είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση με τοποθέτηση ενδοπεϊκής πρόθεσης.
Τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα δείχνουν ότι η στυτική δυσλειτουργία όπως και η καρδιαγγειακή νόσος αποτελούν εκδήλωση της ίδιας παθοφυσιολογικής διαταραχής: της νόσου του ενδοθηλίου των αγγείων. Μπορεί λοιπόν η διαταραχή της στύσης να είναι προειδοποίηση και οιωνός στεφανιαίας νόσου και εμφράγματος του μυοκαρδίου και φαίνεται ότι άνθρωποι με στυτική διαταραχή θα πρέπει να ελέγχονται και από τον καρδιολόγο τους. Όλα τα παραπάνω καθιστούν τη διάγνωση και αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας από τον εξειδικευμένο ουρολόγο επιβεβλημένη. Με τις νεότερες θεραπευτικές δυνατότητες (κυρίως φάρμακα) και με την τροποποίηση του τρόπου ζωής (απώλεια βάρους, σωματική άσκηση, διακοπή καπνίσματος και αλκοόλ), η θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας είναι εφικτή στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών.
Πώς γίνεται η διάγνωση της στυτικής δυσλειτουργίας; Ποιες εξετάσεις θα μου συστήσει ο ουρολόγος;
Η στυτική δυσλειτουργία είναι από τις λίγες παθήσεις που τη διάγνωση την κάνει ο ίδιος ο άνδρας! Αυτός θα καταλάβει το πρόβλημά του και θα απευθυνθεί στον ουρολόγο-ανδρολόγο. Η δουλεία του ουρολόγου είναι να εστιάσει στο αίτιο και να προτείνει θεραπευτική αγωγή.
Η αρχική αξιολόγηση στο ιατρείο περιλαμβάνει το ιατρικό και σεξουαλικό ιστορικό, τη φυσική εξέταση και τις εργαστηριακές εξετάσεις όταν απαιτούνται. Γενικά προτιμάμε να βλέπουμε το ζευγάρι και όχι μόνο τον άνδρα. Αυτό δημιουργεί πέρα των άλλων και συναισθηματική εγγύτητα.
Ο χρόνος έναρξης της διαταραχής είναι σημαντικός και θα πρέπει να είναι άνω των 3-4 μηνών. Διαταραχές αιφνίδιες και λίγων ημερών είναι σχεδόν πάντα ψυχογενείς. Ισχυρά στοιχεία υπέρ της ψυχογενούς διαταραχής είναι η παρουσία πρωινών στύσεων, η ξαφνική έναρξη του προβλήματος στύσης, η έναρξη μετά από ένα στρεσσογόνο γεγονός (για παράδειγμα θάνατος ή χωρισμός) και η επίτευξη στύσης κατά τον αυνανισμό ή με άλλη σεξουαλική σύντροφο. Αντίθετα η σταδιακή έναρξη, η απουσία πρωινών στύσεων , το ιστορικό καπνίσματος, υπέρτασης, σακχάρου, παχυσαρκίας και καθιστικής ζωής δηλώνουν ότι πιθανώς υπάρχει οργανικό πρόβλημα. Όταν υπάρχουν αυτοί οι παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, ο ουρολόγος πιθανώς θα προτείνει και επίσκεψη σε καρδιολόγο προς αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου.
Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τη μέτρηση σακχάρου, χοληστερίνης, τριγλυκεριδίων και κάποιων ορμονών που σχετίζονται με τη διαδικασία της στύσης. Αυτές είναι η τεστοστερόνη, η προλακτίνη, οι ορμόνες θυρεοειδούς, η LH και η FSH.
Τι είναι το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα του πέους;
Είναι μία πολύ εξειδικευμένη εξέταση με την οποία καταγράφονται οι ροές του αίματος στο εσωτερικό των πεϊκών αρτηριών. Έτσι διαπιστώνεται αν υπάρχει αρτηριακή ανεπάρκεια ή φλεβική διαφυγή και ποια είναι η βαρύτητά της. Γενικά στους περισσότερους άνδρες δεν υπάρχει λόγος να γίνει, αφού το ιστορικό και ο εργαστηριακός έλεγχος κρίνονται συνήθως αρκετά για την οριστική διάγνωση. Σε άνδρες που υπάρχει αμφιβολία για τον αν το πρόβλημα στύσης είναι οργανικής ή ψυχογενούς αιτιολογίας προχωράμε στο έγχρωμο Doppler.
Αρχικά γίνεται στο ιατρείο ένα απλό υπερηχογράφημα πέους προς αποκλεισμό κυρίως απασβεστωμένων πλακών της νόσου Peyronie . Στη συνέχεια ο ουρολόγος κάνει μία ένεση αγγειοδραστικής ουσίας με λεπτή βελόνη στο πέος. Η ουσία αυτή είναι συνήθως η αλπροσταδίλη (Caverject) που κυκλοφορεί εμπορικά ή ένα μείγμα 3 ουσιών που λέγεται Trimix. Στόχος είναι η σταδιακή επίτευξη φαρμακευτικής στύσης. Κατά την αύξηση του μήκους, της διαμέτρου και της σκληρότητας του πέους ο ουρολόγος μετρά τη διάμετρο των αγγείων του πέους και την ταχύτητα του αίματος στις σηραγγώδεις και στη ραχιαία αρτηρία (τελοσυστολική και τελοδιαστολική ταχύτητα). Έτσι μπορεί αξιοπιστα να διαγνωσθεί αρτηριακή ανεπάρκεια όταν το αίμα δεν τρέχει με την ταχύτητα που πρέπει (΄βουλωμένες’ αρτηρίες) ή φλεβική διαφυγή (δηλαδή το αίμα μπορεί να τρέχει κανονικά, αλλά δεν υπάρχει επαρκής σύγκλειση του στυτικού μηχανισμού ώστε να επιτυγχάνονται συνθήκες σκληρής στύσης στο πέος). Η εξέταση συνολικά χρειάζεται 1-1,5 ώρα και σαν επιπλοκές κυρίως αναφέρουμε το παροδικό αιμάτωμα του πέους στο σημείο της ένεσης και ο πριαπισμός, η παρατεταμένη δηλαδή επώδυνη στύση που αν επιμένει άνω των 4 ωρών πρέπει να υπάρξει επείγουσα επικοινωνία με τον ουρολόγο.
Ποιες είναι οι διαθέσιμες θεραπείες για τη στυτική δυσλειτουργία;
Αλλαγή τρόπου ζωής
Είναι πολύ σημαντικές οι συμβουλές για την αλλαγή του τρόπου ζωής, τόσο για τη στύση όσο και για τη συνολική υγεία του καρδιαγγειακού συστήματος. Έτσι τα πρώτα πράγματα που θα προτείνουμε είναι η διακοπή του καπνίσματος, η αερόβια άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο περπάτημα 45-60 λεπτών 3 φορές την εβδομάδα) και η απώλεια βάρους. Όλα αυτά βοηθούν στην καλύτερη λειτουργία του ενδοθηλίου του πεϊκού ιστού και βελτιώνουν την ψυχολογία του άνδρα.
Φάρμακα της στύσης- αναστολείς της Φωσφοδιεστεράσης 5
Το 1998 κυκλοφόρησε το πρώτο φάρμακο για τη στύση (σινδεναφίλη- Viagra) και αυτό αποτέλεσε μία πραγματική επανάσταση στην ιστορία της Ανδρολογίας. Έκτοτε εκατομμύρια άνθρωποι έχουν αντιμετωπιστεί με επιτυχία με κάποιο από τα τέσσερα σκευάσματα που σήμερα κυκλοφορούν. Από τις μελέτες φαίνεται ότι μετά από 12 εβδομάδες αγωγής βελτίωση της στύσης υπάρχει στο 80% περίπου των ανδρών. Μάλιστα σημαντική βελτίωση αναφέρουν και άνδρες που έχουν καθαρά ψυχολογικό υπόβαθρο στη στυτική δυσκολία, καθώς φαίνεται ότι η φαρμακευτική αγωγή δουλεύει καλά και στο κομμάτι της συναισθηματικής υγείας. Η σημαντική αποτελεσματικότητα των φαρμάκων της στύσης τα έκανε γρήγορα πολύ δημοφιλή. Οι ουσίες αυτές δεν έχουν άμεση μυοχαλαρωτική δράση και κατά συνέπεια δεν προκαλούν στύση χωρίς σεξουαλικό ερεθισμό, αρά απαιτείται το κατάλληλο περιβάλλον και ο ερεθισμός του άνδρα.
Τα φάρμακα που σήμερα χρησιμοποιούμε είναι η σινδεναφίλη, η βαρδεναφίλη, η ταδαλαφίλη και η αβαναφίλη. Και τα τέσσερα κρίνονται γενικά ασφαλή και με παρόμοια αποτελεσματικότητα. Το καθένα έχει το δικό του προφίλ δράσης και χρόνο αποτελεσματικότητας. Για παράδειγμα η ταδαλαφίλη δουλεύει περισσότερες ώρες, αλλά θα πρέπει ο άνδρας να πάρει την ταμπλέτα 2-3 ώρες προ της επαφής, ενώ για την αβαναφίλη ο χρόνος αυτός είναι μόλις 30-60 λεπτά.
Ο ουρολόγος με βάση το ιστορικό, τη συχνότητα των σεξουαλικών προσπαθειών και τις προσδοκίες του άνδρα θα σας προτείνει αρχικά μία αγωγή. Σήμερα συχνά προτείνουμε τη δοκιμή και των άλλων φαρμάκων της στύσης, ώστε ο άνδρας μόνος του να αποφασίσει ποιο τον βοηθά περισσότερο. Επίσης ο ουρολόγος θα εξηγήσει τον σωστό τρόπο λήψης, για παράδειγμα πόσο νωρίτερα της επαφής πρέπει να ληφθεί κάθε μόριο και αν επηρεάζει η λήψη τροφής και αλκοόλ τη δραστικότητά του.
Σε άνδρες που ταυτόχρονα έχουν συμπτώματα καλοήθους υπερπλασίας προστάτη υπάρχει μία πολύ σύγχρονη επιλογή, η λήψη καθημερινά ταδαλαφίλης 5 mg. Όλες οι μεγάλες μελέτες που δημοσιεύτηκαν μετά το 2010 δείχνουν ότι το φάρμακο μπορεί να βοηθήσει σημαντικά και στα δύο προβλήματα, βελτιώνει δηλαδή τη στύση και την ποιότητα ούρησης. Πρόβλημα στην Ελλάδα της κρίσης είναι σίγουρα το υψηλό κόστος του φαρμάκου, καθώς δεν συνταγογραφείται μέσω του ΕΟΠΥΥ και ο άνδρας πληρώνει εξολοκλήρου το κόστος.
Γενικά τα φάρμακα της στύσης είναι ασφαλή και μόνο 3-4 άνδρες στους 100 θα διακόψουν λόγω κάποιας σημαντικής επιπλοκής. Οι συχνότερες επιπλοκές είναι ο πονοκέφαλος (5% και ανάλογα με το φάρμακο), ο πόνος στη μέση, η δυσκαταποσία (κυρίως για την ταδαλαφίλη) και οι διαταραχές στην όραση. Γενικά πάντως οι μεγάλη πλειοψηφία των ανδρών δεν θα αναφέρουν κάποιο πρόβλημα. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην αγορά φαρμάκων στύσης μέσω ιντερνέτ, καθώς υπάρχει παγκόσμια μεγάλος προβληματισμός λόγω των ελλιπών ελέγχων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους.
Ενδοουρηθρική χορήγηση αλπροσταδίλης - Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις
Το 2017 κυκλοφόρησε για ενδοουρηθρική χορήγηση σε μορφή jel η αλπροσταδίλη. Φαίνεται να έχει καλή αποτελεσματικότητα και χωρίς να απαιτείται το τρύπημα του πέους με βελόνα. Η συχνότερη επιπλοκή φαίνεται να αφορά την ενόχληση ή ήπιο πόνο στο στόμιο της ουρήθρας. Ο ουρολόγος που θα προτείνει τη θεραπεία με το Vitaros θα εξηγήσει και τον τρόπο χρήση του στον άνδρα, ώστε να αποφευχθούν σημαντικά λάθη που μπορεί να στερήσουν την αποτελεσματικότητα ή να δημιουργήσουν επιπλοκές.
Σε άνδρες που τα φάρμακα της στύσης δεν δουλεύουν μπορούμε να προτείνουμε τις ενδοσηραγγώδεις ενέσεις. Άλλωστε αυτή ήταν και η κύρια θεραπεία πριν το 1998, έτος που κυκλοφόρησε το Viagra. Αρχικά γίνονται 1-2 επισκέψεις στο ιατρείο για την εκπαίδευση στην τεχνική της ένεσης που γίνεται με λεπτή βελόνη ινσουλίνης και για την τιτλοποίηση της δόσης. Ο ουρολόγος δηλαδή προσδιορίζει τη δόση που είναι κατάλληλη για να υπάρξει επαρκής στύση που να μην διαρκεί όμως πάνω από 1-2 ώρες. Η δόση αυτή είναι διαφορετική για κάθε άνδρα!
Μία ομάδα ανδρών που συχνά προτείνουμε ενδοσηραγγώδεις ενέσεις είναι οι άνδρες μετά από ριζική προστατεκτομή για καρκίνο του προστάτη. Σε αυτούς συχνά τα φάρμακα της στύσης δεν έχουν καλό αποτέλεσμα. Γενικά όσοι συνηθίσουν τον τρόπο ένεσης και το ψυχολογικό κομμάτι της τεχνικής, συνήθως συνεχίζουν τη θεραπεία σε βάθος χρόνου. Οι κύριες επιπλοκές των ενέσεων είναι τα αιματώματα, η ίνωση του πέους, η επώδυνη στύση κάποιες φορές και ο πριαπισμός. Ο πριαπισμός είναι σοβαρή επιπλοκή σε ποσοστό 2-6% περίπου. Χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη επώδυνη στύση άνω των 6 ωρών. Σε τέτοια περίπτωση θα πρέπει ο άνδρας να επισκεφθεί επειγόντως τον ουρολόγο για την άμεση λύση του πριαπισμού με ειδική θεραπεία.
Χειρουργική θεραπεία - πεϊκή πρόθεση
Γενικά με την πολύ καλή αποτελεσματικότητα των φαρμάκων της στύσης έχει ελαττωθεί ο αριθμός των ανδρών με τους οποίους θα γίνει συζήτηση για τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης. Οι πεϊκές προθέσεις είναι η τελική λύση όταν όλα τα υπόλοιπα έχουν αποτύχει. Διακρίνονται σε μαλακές, ημίσκληρες και μεταβλητής πίεσης ή υδραυλικές 3 τεμαχίων. Οι υδραυλικές προθέσεις επιτυγχάνουν την επίτευξη σκληρής στύσης όποτε ο άνδρας το επιθυμεί με την ενεργοποίηση του μηχανισμού της συσκευής. Όταν η σεξουαλική πράξη ολοκληρωθεί ο άνδρας απενεργοποιεί το μηχανισμό.
Μειονέκτημα σήμερα είναι το υψηλό κόστος του μηχανισμού που δεν καλύπτεται στην Ελλάδα από τα ταμεία πλέον. Επίσης η τοποθέτηση πρόθεσης καταστρέφει οριστικά και ολοκληρωτικά τον στυτικό ιστό. Άλλες επιπλοκές είναι οι φλεγμονές της πρόθεσης ειδικά σε διαβητικούς, η κακή λειτουργία του μηχανισμού και η ανάγκη επανεπέμβασης για αλλαγή κάποιου τμήματος του υδραυλικού συστήματος σε βάθος χρόνου.
Η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί μία πολύ συχνή διαταραχή και φαίνεται ότι οι μισοί περίπου άνδρες στη ζωή τους θα παρουσιάσουν κάποια μορφή σεξουαλικού προβλήματος. Σήμερα υπάρχουν εξαιρετικές σύγχρονες θεραπείες για το πρόβλημα σας με άριστα ποσοστά επιτυχίας. Μην διστάσετε να επισκεφτείτε τον ουρολόγο σας.