Παπαδημητρίου Νεφρολιθίαση - Αντιμετώπιση
Η θεραπεία της νεφρολιθίασης μπορεί να είναι συντηρητική ή επεμβατική.
Πώς αντιμετωπίζεται συντηρητικά η λιθίαση του νεφρού και του ουρητήρα;
Σε μικρούς λίθους που ανευρίσκονται τυχαία στο νεφρό, ειδικά στο κάτω μέρος του, είναι πολύ λογική η απλή παρακολούθηση ανά έτος και μόνο αν αυξηθούν σε μέγεθος ή δώσουν συμπτώματα να προχωρήσουμε σε ενεργό θεραπεία.
Σε λίθους ουρικού οξέος έχει πολύ καλό αποτέλεσμα η χημόλυση. Η χημόλυση γίνεται με μία ειδική σκόνη που κάνει αλκαλοποίηση των ούρων (εμπορικό σκεύασμα στην Ελλάδα είναι το Lithoren). Το PH θέλουμε να κυμαίνεται από 6,5 έως 7. Ο ασθενής καλό είναι να μετράει το PH καθημερινά μόνος του με ειδικές ταινίες μέτρησης που υπάρχουν στη συσκευασία του Lithoren. Η αλκαλοποίηση διαλύει σε μεγάλο βαθμό τους λίθους από ουρικό οξύ. Η διάρκεια θεραπείας συνήθως είναι 2-3 μήνες και μπορεί να επαναλαμβάνεται προληπτικά ανά διαστήματα.
Ένας λίθος στον ουρητήρα με μέγεθος έως 6 χιλιοστά συνήθως μπορεί να αποβληθεί μόνος του. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορούμε να συστήσουμε αναμονή με λήψη άφθονων υγρών, τοποθέτηση θερμών επιθεμάτων στο κοιλιακό τοίχωμα ή στην οσφύ και αντιφλεγμονώδη-παυσίπονα φάρμακα. Επίσης χορηγούμε ένα φάρμακο του προστάτη που χαλαρώνει τον ουρητήρα και κάνει πιο εύκολη τη διέλευση του λίθου (MET- medical expulsive therapy). Αναμένουμε για διάστημα 15 ημερών και αξιολογούμε ξανά τον ασθενή μας. Αν προκύψει πυρετός ή υπάρχουν διαρκή και έντονα επεισόδια κολικού, τότε συνήθως προχωράμε στην τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα pigtail. Είναι ένα λεπτό σωληνάκι που περνάει με κυστεοσκόπηση στο χειρουργείο από την ουροδόχο κύστη προς το νεφρό και εξασφαλίζει την ομαλή παροχέτευση των ούρων, καταργώντας προσωρινά την απόφραξη. Αφού τοποθετηθεί, αποφασίζουμε σε δεύτερο χρόνο πώς αντιμετωπίζουμε τον λίθο του ουρητήρα.
Τι συμβαίνει όταν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει;
Επεμβατική θεραπεία χρειάζεται όταν υπάρχει παρατεταμένη απόφραξη, έντονες εκδηλώσεις, υποτροπιάζουσα αιματουρία ή ουρολοίμωξη. Υπάρχουν οι εξής επιλογές:
1. Εξωσωματική λιθοθρυψία: Πρόκειται για ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής. Μέχρι το 1980 αν ο λίθος δεν αποβαλλόταν αυτόματα (μόνος του δηλαδή), η επόμενη επιλογή ήταν το ανοικτό χειρουργείο με όλα τα προβλήματα που αυτό συνεπαγόταν (μεγάλες τομές, πολλές μέρες νοσηλείας, βλάβες στο νεφρικό ιστό κτλ). Το 1983 παρουσιάστηκε μία νέα μέθοδος που ονομάστηκε εξωσωματική λιθοθρυψία (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) από την εταιρία Dornier (γνωστή από την παραγωγή αεροσκαφών). Οι πρώτες βέβαια μελέτες έγιναν στη Ρωσία τη δεκαετία του 50. Το σκεπτικό ήταν απλό: από μία ειδική πηγή δημιουργούνται κρουστικά κύματα (κάτι σαν κρουστικό τρυπάνι) τα οποία συγκεντρώνονται πάνω στη πέτρα και δρουν συμπιεστικές δυνάμεις, με τελικό αποτέλεσμα τη θραύση του λίθου. Ο εστιασμός της πέτρας μπορεί να γίνει είτε με υπερηχογραφική καθοδήγηση είτε με ακτινοσκόπηση (δηλαδή διαδοχικές ακτινογραφίες). Πλεονέκτημα των υπερήχων έναντι της ακτινοσκόπησης είναι η έλλειψη ακτινοβολίας και η συνεχής παρακολούθηση κατά τη λιθοθρυψία, ενώ πλεονέκτημα της ακτινοσκόπησης είναι η καλύτερη απεικόνιση των λίθων του ουρητήρα και η ευκολία χειρισμού σε σχέση με τους υπερήχους.
Το εντυπωσιακό είναι ότι δεν πρόκειται για χειρουργείο, ο ασθενής δηλαδή δεν παίρνει νάρκωση και καταλαβαίνει μόνο μία μικρή ενόχληση. Τοποθετείται σε ένα ειδικό κρεβάτι και ακουμπά στο πλάγιο της κοιλιάς η ειδική συσκευή μέσω της οποίας διοχετεύονται τα κύματα. Συνολικά συνήθως δίνονται περίπου 3.000 κρουστικά κύματα και η διαδικασία διαρκεί μισή ώρα. Λίγο μετά και αφού ουρήσει, ο ασθενής μπορεί να φύγει για το σπίτι του. Τις πρώτες ώρες μπορεί να υπάρχει αίμα στα ούρα, ενώ τα κομμάτια της πέτρας αρχίζουν να αποβάλλονται με τα ούρα από λίγα λεπτά μετά τη διαδικασία αλλά και για πολλές μέρες αργότερα. Μετά τη λιθοθρυψία είναι πολύ πιθανό να υπάρχουν κολικοί, καθώς τα κομμάτια κατεβαίνουν προς την ουροδόχο κύστη. Συνήθως ο άρρωστος επισκέπτεται πάλι τον ουρολόγο σε 15-20 μέρες για να αξιολογηθεί το αποτέλεσμα. Το ποσοστό επιτυχίας σε πέτρες του νεφρού μέχρι 2 εκατοστά φτάνει το 80% και στους λίθους του ουρητήρα έως 70%. Σε αρκετούς ασθενείς μπορεί να απαιτηθεί και δεύτερη λιθοθρυψία, όταν η πρώτη δεν ήταν απόλυτα επιτυχής. Τα τελευταία χρόνια η μέθοδος χρησιμοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα και σε παιδιά. Η εξωσωματική λιθοθρυψία δεν επιτρέπεται σε εγκύους, σε υπερβολικά παχύσαρκους, σε αρρώστους με ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα. Σπάνιες επιπλοκές (λιγότερο από 1%) είναι τα νεφρικά αιματώματα και οι ουρολοιμώξεις.
2. Ουρητηροσκόπηση και ενδοσωματική λιθοθρυψία: Η ουρητηροσκόπηση είναι η ενδοσκοπική μέθοδος κατά την οποία το ουρητηροσκόπιο μέσω της ουρήθρας και της κύστης προωθείται υπό άμεση όραση στον ουρητήρα μέχρι το σημείο που βρίσκεται ο λίθος. Με ειδικά εργαλεία θρυμματίζονται οι λίθοι, συλλαμβάνονται και αφαιρούνται. Μετά την ουρητηροσκόπηση συνήθως ο ουρολόγος τοποθετείται έναν ειδικό ουρητηρικό καθετήρα που λέγεται pig tail. Αυτός αφαιρείται με κυστεοσκόπηση 15 έως 30 ημέρες μετά το χειρουργείο. Σήμερα έχουμε στη διάθεσή μας εξαιρετικά σύγχρονα εργαλεία, όπως εύκαμπτα ουρητηροσκόπια με υψηλής ανάλυσης εικόνα. Επίσης διαθέτουμε το holmium laser, ένα εξαιρετικό τύπο laser μηχανήματος ενδοσκοπικής λιθοθρυψίας που επιτυγχάνει να σπάσει σχεδόν το 100% των λίθων, ανεξαρτήτως της σύστασης και πόσο σκληροί είναι.
3. Διαδερμική νεφρολιθοθρυψία: Γίνεται εξωτερική παρακέντηση του νεφρού με μία τομή 1 περίπου εκατοστού και εισάγεται το νεφροσκόπιο, μέσω του οποίου μπαίνουν οι λιθοθρύπτες και οι λαβίδες για τη θραύση και την απομάκρυνση του λίθου. Χρησιμοποιείται κυρίως για τους λίθους εκείνους του νεφρού που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με την εξωσωματική λιθοτριψία ή η εξωσωματική λιθοθρυψία απέτυχε, συνήθως λίθοι άνω του 1,5 εκατοστού ή λίθοι της κάτω καλυκικής ομάδας. Σε πολύ μεγάλους λίθους, όπως οι κοραλλιοειδείς, μπορούν να γίνουν δύο ή τρεις τρύπες για προσπέλαση. Η διαδερμική λιθοθρυψία είναι μία εξαιρετική σύγχρονη τεχνική που συνήθως ο άρρωστος παίρνει εξιτήριο σε 1-2 ημέρες. Έχει όμως υψηλό κίνδυνο για πυρετό άμεσα μετεγχειρητικά (περίπου 10-15%). Άλλη σχετικά συχνή επιπλοκή είναι η σημαντική διεγχειρητική αιμορραγία. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να απαιτηθεί η διακοπή του χειρουργείου χωρίς να αφαιρεθεί η πέτρα και η επανάληψη σε δεύτερο χρόνο.
4. Ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Παλαιότερα ήταν η κύρια θεραπευτική επιλογή και μεγάλος αριθμός ασθενών κατέληγαν στον τεχνητό νεφρό λόγω των πολλαπλών χειρουργείων. Σήμερα έχει περιοριστεί σημαντικά και μόνο το 5% περίπου των ασθενών θα χρειαστεί να χειρουργηθούν.