Παπαδημητρίου Κιρσοκήλη
Η κιρσοκήλη είναι μία πολύ συχνή κατάσταση που υπάρχει στο 20-25% του ανδρικού πληθυσμού και ανευρίσκεται στο 20-40% των ανδρών κατά τον έλεγχο υπογόνιμων ζευγαριών.
Χαρακτηρίζεται από την παρουσία διογκωμένων φλεβών στο σπερματικό τόνο, το σωλήνα δηλαδή που τρέφει και νευρώνει τον όρχι. Για λόγους ανατομίας, στο 90% των περιπτώσεων εντοπίζεται αριστερά. Και από τις δύο πλευρές υπάρχει στο 30% και μόνο δεξιά στο 2% των περιπτώσεων. Αιφνίδια εμφάνιση δεξιάς κιρσοκήλης θα πρέπει να διερευνάται πάντα για κακοήθεια στο οπισθοπεριτόναιο.
Ανάλογα με τη βαρύτητα οι κιρσοκήλες χωρίζονται σε τρεις βαθμούς: 1ου βαθμού, 2ου βαθμού και 3ου βαθμού. Η 3ου βαθμού είναι η σοβαρότερη μορφή και η κιρσοκήλη είναι ορατή με γυμνό μάτι και ψηλαφητή.
Ποια είναι τα συμπτώματα της κιρσοκήλης και πώς γίνεται η διάγνωση;
Η κιρσοκήλη συνήθως είναι ασυμπτωματική. Μπορεί όμως να δημιουργεί ένα βύθιο συνήθως πόνο στο όσχεο. Πραγματικός έντονος πόνος σπάνια αναφέρεται. Συνήθως η διάγνωση γίνεται κατά τον έλεγχο του άνδρα σε υπογόνιμα ζευγάρια, ζευγάρια δηλαδή που έχει περάσει τουλάχιστον ένας χρόνος συστηματικής προσπάθειας χωρίς εγκυμοσύνη.
Όταν είναι μεγάλη είναι ορατή και ψηλαφητή από τον άνδρα και τον ουρολόγο. Στα βιβλία συχνά περιγράφεται ως μία ‘μαλακή μάζα που μοιάζει με σκουλήκια’. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ένα ειδικό υπερηχογράφημα οσχέου με έγχρωμο Doppler που γίνεται στο ιατρείο.
Πώς μπορεί η κιρσοκήλη να επηρεάζει τη γονιμότητα;
Καταρχήν δεν είναι δεσμευτικό ότι κάθε άνδρας που έχει κιρσοκήλη θα έχει και πρόβλημα γονιμότητας. Η πλειοψηφία των ανδρών με κιρσοκήλη θα αποκτήσουν παιδιά χωρίς πρόβλημα. Η σχέση της κιρσοκήλης με τις διαταραχές του σπέρματος εξακολουθεί να παραμένει αμφιλεγόμενη, αλλά σε γενικές γραμμές είναι αποδεκτό ότι σε αρκετούς άνδρες θα επηρεάσει κυρίως τον αριθμό και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων (ολιγοασθενοσπερμία). Ο βαθμός της κιρσοκήλης δεν είναι πάντα ανάλογος με το βαθμό της βλάβης στο εσωτερικό του όρχι. Έτσι μπορεί μία μεγάλη κιρσοκήλη να μην επηρεάζει σημαντικά το σπέρμα και μία μικρή κιρσοκήλη να το επηρεάζει καταλυτικά.
Υπάρχουν μετααναλύσεις που υποστηρίζουν τη βελτίωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος μετά από χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της διαταραχής εξακολουθεί να παραμένει ασαφής με διάφορες θεωρίες να έχουν διατυπωθεί (αύξηση θερμοκρασίας στο όσχεο, μεταβολή αρτηριακής ροής στις ορχικές αρτηρίες και ορμονική δυσλειτουργία). Οι γνώσεις που σήμερα έχουμε για την επίπτωση της κιρσοκήλης στη λειτουργία του όρχι προέρχονται κατά κύριο λόγο από μελέτες σε υπογόνιμους άνδρες. Αυτό κάνει εξαιρετικά ανασφαλή την εξαγωγή συμπερασμάτων για το γενικό πληθυσμό.
Πρόσφατα είχαμε μία πολύ ενδιαφέρουσα μελέτη για το θέμα στο επίσημο περιοδικό της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρίας (Varicocele Is Associated with Impaired Semen Quality and Reproductive Hormone Levels: A Study of 7035 Healthy Young Men from Six European Countries, 2017).
Σκοπός του άρθρου ήταν η εκτίμηση της σχέσης της κιρσοκήλης με την ορχική λειτουργία στο γενικό πληθυσμό, όπως αυτή αξιολογήθηκε με σπερμοδιάγραμμα και μέτρηση ορμονών αναπαραγωγής. Πρόκειται για πολυκεντρική μελέτη 7.035 νέων ανδρών μέσης ηλικίας 19 ετών από το γενικό πληθυσμό 6 Ευρωπαϊκών κρατών (Δανίας, Φινλανδίας, Εσθονίας, Λετονίας και Λιθουανίας), η οποία διενεργήθηκε μεταξύ 1996 και 2010. Η εξέταση τους έγινε στα πλαίσια του υποχρεωτικού ιατρικού ελέγχου πριν τη στράτευσή τους. Την ίδια ημέρα υποβλήθηκαν σε κλινική εξέταση, ορμονικό έλεγχο, συμπλήρωση ερωτηματολογίου για προηγούμενες ασθένειες και lifestyle συνήθειες και σπερμοδιάγραμμα με αποχή τουλάχιστον 2 ημερών. Οι μικροβιολόγοι και βιολόγοι αναπαραγωγής που αξιολόγησαν τα δείγματα σπέρματος δεν γνώριζαν για την παρουσία ή όχι κιρσοκήλης και η μέση καθυστέρηση ως την έναρξη της αξιολόγησης των δειγμάτων ήταν 30 έως 35 λεπτά από την εκσπερμάτιση. Συνολικά 1.102 άνδρες (ποσοστό 15,7%) είχαν κιρσοκήλη 1ου-3ου βαθμού. Η ταξινόμηση έγινε ως εξής: 1ου βαθμου: ψηλαφητή μόνο κατά τη δοκιμασία Valsalva, 2ου βαθμού: ψηλαφητή σε κατάσταση ηρεμίας και 3ου βαθμού: ορατή κιρσοκήλη. Η διάγνωση έγινε μόνο με κλινική εξέταση από έμπειρους ουρολόγους και η μέτρηση του μεγέθους των όρχεων με ορχιδόμετρο.
Λεπτότεροι άνδρες με αυξημένο βάρος είχαν σημαντικά υψηλότερη πιθανότητα να έχουν κιρσοκήλη (17,2%), όπως και οι ψηλότεροι (άνω των 190 εκατοστών ποσοστό κιρσοκήλης 18,6%). Ο μεγαλύτερος βαθμός κιρσοκήλης σχετίστηκε με φτωχότερη ποιότητα σπέρματος, ακόμα και για τις πρώτου βαθμού κιρσοκήλες. Η μόνη παράμετρος που δεν φάνηκε διαφορά ήταν η ποσότητα του σπέρματος. Σε τρίτου βαθμού κιρσοκήλες, η συγκέντρωση σπερματοζωαρίων ήταν κατά μέσο όρο λιγότερο από το μισό της συγκέντρωσης ανδρών χωρίς τη νόσο. Η παρουσία κιρσοκήλης σχετίστηκε επίσης με επηρεασμένες τιμές ορμονών αναπαραγωγής (υψηλότερα επίπεδα FSH, χαμηλότερη ινχιμπίνη Β και υψηλότερη LH). Αντίθετα δεν υπήρχαν διαφορές στα επίπεδα τεστοστερόνης και ελεύθερης τεστοστερόνης.
Το άρθρο καταλήγει ότι η παρουσία και ο αυξημένος βαθμός κιρσοκήλης επηρεάζει αρνητικά την ορχική λειτουργία και τις αναπαραγωγικές ορμόνες σε νέους άνδρες από το γενικό πληθυσμό που δεν έχουν επιλεγεί λόγω υπογονιμότητας.
Ποια είναι η θεραπεία της κιρσοκήλης;
Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν απαιτείται καμία θεραπεία. Φαρμακευτική θεραπεία δεν υπάρχει. Λόγοι για να χειρουργηθεί μία κιρσοκήλη είναι κυρίως αν προκαλεί έντονα συμπτώματα, σε παιδιά αν ο αριστερός όρχις έχει προβληματική ανάπτυξη σε σχέση με τον δεξιό και σε υπογόνιμα ζευγάρια, αν έχουν αποκλειστεί άλλοι λόγοι υπογονιμότητας. Ο ουρολόγος οφείλει να εξηγήσει ότι και με την επέμβαση δεν είναι απολύτως βέβαιο ότι η ποιότητα του σπέρματος θα βελτιωθεί, αλλά βελτίωση θα υπάρξει στο 50-70% των ανδρών. Η βελτίωση είναι πιο πιθανή σε νεότερους άνδρες πριν την ηλικία των 30 ετών και αφορά κυρίως την κινητικότητα και την μορφολογία των σπερματοζωαρίων. Το αποτέλεσμα πρέπει να επανελέγχεται περίπου 6 μήνες μετά το χειρουργείο, όταν έχει πλέον ωριμάσει η επόμενη γενιά σπερματοζωαρίων.
Χειρουργικά υπάρχουν διάφορες τεχνικές για την αντιμετώπιση της κιρσοκήλης (τεχνική Palomo, βουβωνική τομή, υποβουβωνική προσπέλαση και άλλες). Σήμερα έχει υπερισχύσει η χρήση του μικροσκοπίου, καθώς φαίνεται να έχει μικρότερη πιθανότητα υποτροπής και μικρότερη πιθανότητα βλάβης της ορχικής αρτηρίας. Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία και διαρκεί περίπου 1 ώρα. Απολινώνονται προσεκτικά με το μικροσκόπιο οι φλεβικοί κλάδοι με μεγάλη μέριμνα για προστασία του σπερματικού πόρου, των λεμφαγγείων και την ορχικής αρτηρίας. Η νοσηλεία συνήθως είναι λίγων ωρών ή μίας ημέρας.
Επιπλοκές μετά το χειρουργείο είναι κυρίως η υποτροπή της κιρσοκήλης, το αιμάτωμα, ο οσχεϊκός πόνος και η υδροκήλη σε ποσοστό 3-5%.